FANDOM


Índex de contingutsEdit


Consultas en Barcelona

Xavier Conesa Lapena
Psicóleg- Sexóleg Col.nº 4.977
Especialitzat en el tractament de la Disfunció Erectil

CONSULTES:

C/ Santa Anna, 28 Barcelona
C/ Gaietà Vinzia, 11-13 (MOLLET) Barcelona

Tel.: 93 570 71 54 (24 hores)


Sexologosantaanaimpotencia

Disfuncion erectil

_________________________________________________

Què és?Edit

La disfunció erèctil (DE) és la incapacitat persistent d'aconseguir i mantenir una erecció suficient que permeti una relació sexual satisfactòria.Es tracta d'un problema benigne relacionat amb els aspectes físics i psicològics de la salut que té un impacte significatiu en la qualitat de vida de les persones afectades i en la de les seves parelles. La prevalença de la DE ha estat investigada amb metodologia diferent, l'estudi MMAS (Feldman HA, 1994) informa d'un 5-17%% de prevalença de DE de diferents graus de severitat en homes de 40 a 49 anys i de 15 a 34 % en els homes 70 a 79 anys, d'ells el 17.2% presenten D'de grau mínim, el 25.2% de grau moderat i una DE completa el 9.6%. En l'estudi EDEM (Martín A, 2001), realitzat a Espanya, s'ha vist que el 12% dels homes de 25 a 70 anys presenten disfunció erèctil.

pujar==Per què passa?==

En el 80% dels casos de DE hi ha una causa orgànica i en un 20% psicològica. La malaltia cardiovascular és la causa orgànica més freqüent d'aparició de DE (70%), seguida d'etiologia neurològica (10-20%), hormonal (5-10%), per fàrmacs i per alteracions del penis (Spark RF, 2004; Miller TA, 2000) (Taules 1 i 2). La DE comparteix els mateixos factors de risc que la malaltia cardiovascular (vida sedentària, obesitat, tabaquisme, hipercolesterolèmia i síndrome metabòlica) i pot precedir l'aparició dels símptomes cardiovasculars, pel que es considera un indicador precoç de la mateixa (Heidelbaugh JJ , 2010). S'ha vist que amb la incorporació d'hàbits de vida saludables milloren els símptomes de la DE (Wespes I, 2010).L'erecció és un fenomen neurovascular regulat per factors hormonals en què es produeix dilatació arterial, relaxació de la musculatura llisa i oclusió venosa.

Taula 1. Causes de disfunció erèctil.
Cirurgia prèvia Prostatectomia radical.
Psicològica Depressió, ansietat, tensió psíquica.
Malaltia crònica Síndrome metabòlica.Diabetis mellitus, HTA, MPOC, hipercolesterolèmia, insuficiència renal, malaltia hepàtica.
Neurològica Malaltia cerebral, lesió medul · lar, malaltia espinal, lesió del nervi pudendo.
Hormonal Hipogonadisme, hiperprolactinèmia, hiper o hipotiroïdisme, malaltia de Cushing, malaltia d'Addison.
Vascular Arteriosclerosi, cardiopatia isquèmica, malaltia vascular perifèrica, insuficiència venosa, alteracions cavernoses.
Fàrmacs Antihipertensius, antidepressius, estrògens, antiandrògens, narcòtics, ansiolítics, neurolèptics, diürètics, antagonistes H2, anticonvulsivants, clonidina, guanetidina, metildopa, ketoconazol, clofibrat.
Altres Consum de marihuana, heroïna i cocaïna; abús d'alcohol i tabac.Traumatisme o cirurgia pèlvica.Hipertròfia benigna de pròstata.Alteracions en el penis (Peyronie, hipospàdies, epispàdies, micropenis).


Taula 2. Fàrmacs associats a disfunció erèctil.
Diürètics Tiazides, espironolactona.
Antihipertensius Calcioantagonistes, betabloquejants, alfabloqueantes, alfametildopa.
Hipolipemiants Gemfibrozil, clofibrat.
Antidepressius ISRS, antidepressius tricíclics, liti.
Tranquil · litzants Benzodiazepines, fenotiazines, butinoferonas.
Antagonistes H2 Ranitidina, cimetidina.
Hormones Progesterona, estrògens, corticoides, inhibidors de la 5α-reductasa, ciproterona acetat, antiandrògens.
Citotòxics Metotrexat
Inmunomoduladore Interferon-α
Anticolinèrgics Disopiramida, anticonvulsivants.
Antiparkinsonians Levodopa, bromocriptina.


pujar==Com orientem el diagnòstic?==

És important realitzar una entrevista clínica completa que inclogui dades clíniques, psicològics i d'història sexual (Miller TA, 2000; Cope D 2004).En un ambient relaxat es parlarà de sobre el grau d'harmonia en les relacions de parella, la situació emocional, la forma d'aparició i la durada del problema així com les possibles consultes i tractaments realitzats prèviament. Cal conèixer la qualitat de les ereccions, tant les relacionades amb l'activitat sexual com les ereccions matutines, en termes de rigidesa i durada (Wespes E, 2010). Aquesta informació unida a les altres dades de la història clínica ens permeten orientar la DE cap a la seva causa orgànica o psicològica. Dels qüestionaris disponibles per a l'avaluació de la disfunció erèctil el més utilitzat és la versió abreujada del IIEF (Índex internacional de la funció erèctil) (Rosen RC, 1999; Rosen R 1997) denominat Qüestionari sobre salut sexual masculina (Viera AJ, 2000) , del qual hi ha una versió traduïda en www.infodoctor.org Veure qüestionari L'examen físic inclou dades dels sistemes vascular (TA, polsos perifèrics, bufs inguinals), neurològic (reflexos anal, cremastérico i bulbocavernoso) i endocrí (ginecomàstia), alhora que s'explora a l'aparell genital per descartar la presència de problemes en el penis, com la malaltia de Peyronie o l'alteració de la grandària dels testicles. Les proves de laboratori s'orienten a la sospita clínica, és recomanable mesurar la glucèmia, l'HbA1c, el colesterol, la funció renal i la TSH. Hi ha la recomanació de realitzar determinacions de testosterona i prolactina encara que no hi ha acord sobre la necessitat de fer-ho de manera rutinària. Es desconeix el nivell necessari de testosterona per mantenir l'erecció ja que està en relació amb altres factors com els nivells de LH (McVary KT, 2007). És raonable demanar nivells de testosterona matinal en els pacients amb alteració dels caràcters sexuals secundaris o en un home major de 50 anys que presenta DE i pèrdua de la libido, si la testosterona està disminuïda es pensarà en hipogonadisme d'inici tardà (Wu FC 2010 ) es valorarà la necessitat de sol · licitar la determinació de prolactina (Brotons FB, 2004; Viera AJ, 2000; Facio L 2004) i de PSA (Wespes E, 2010). Hi ha una sèrie de proves complementàries que no formen part de l'avaluació bàsica, que se sol · licitaran per completar l'estudi en casos seleccionats (Wespes I, 2006, Facio L 2004) com el registre nocturn de la tumescència del penis, la injecció intracavernosa de alprostadilo , l'eco-doppler i l'arteriografia pudenda selectiva combinada amb la injecció intracavernosa de substàncies vasoactives, aquesta última indicada en homes joves amb antecedents de traumatisme, buscant una oclusió segmentària (Chantada V, 2010).

pujar==Disfunció erèctil i cardiopatia==

En l'avaluació dels pacients amb cardiopatia que consulten per disfunció erèctil cal conèixer el risc que suposa l'activitat sexual i l'ús de fàrmacs destinats a millorar la resposta erèctil. Les recomanacions sobre el maneig de la DE són objecte de revisió freqüent en la mesura en què es coneixen cada vegada millor les propietats farmacològiques d'aquests medicaments i els seus efectes sobre l'activitat muscular cardíaca i la seguretat cardiovascular global. A continuació es resumeixen els criteris de tractament de la DE en homes amb malaltia arterial coronària recollits en el document de consens de Princenton (Kostis JB, 2005). Risc baix:

  • Asimptomàtic des del punt de vista cardiovascular.
  • Menys de tres factors de risc de malaltia arterial coronària (exclòs gènere).
  • Angina estable.
  • Infart de miocardi antic no complicat.
  • Classe I NYHA (New York Health Association).
  • Revascularització coronària amb èxit.
  • HTA ben controlada.
  • Malaltia valvular lleu.

Aquest grup de pacients són de baix risc i no necessiten una avaluació especial abans d'iniciar o reprendre l'activitat sexual o utilitzar fàrmacs amb aquesta finalitat. Risc intermedi o indeterminat:

  • Més de tres factors de risc de malaltia arterial coronària (exclòs gènere).
  • Angina estable moderada.
  • Infart de miocardi recent (> 2 i <6 setmanes).
  • Classe II NYHA.
  • Seqüeles no cardíaques de malaltia arterioscleròtica (com Ictus o malaltia vascular perifèrica).
  • HTA controlada de manera irregular.
  • Malaltia valvular lleu moderada.

En aquests pacients no es coneix bé el grau de risc i cal fer estudis per classificar-los en el grup de risc baix o risc alt. Pot ser necessari consultar amb cardiologia abans d'iniciar o reprendre l'activitat sexual. Risc alt:

  • Arítmia d'alt risc.
  • Angina inestable o refractària.
  • Infart de miocardi recent (menys de dues setmanes).
  • Classe III / IV de la NYHA.
  • Miocardiopatia hipertròfica obstructiva o altres miocardiopaties.
  • HTA mal controlada.
  • Malaltia valvular moderada / greu.

Els pacients en aquest grup es troben simptomàtics, l'activitat sexual suposa un risc. Cal que siguin avaluats i tractats pel cardiòleg, no és recomanable l'activitat sexual fins a aconseguir l'estabilitat des del punt de vista cardiològic.

pujar==Quan derivar a segon nivell?== (Wespes E, 2010)*Patologia urològica que ho requereixi o dubte diagnòstica.

  • Patologia endocrinològica.
  • Pacients als quals cal realitzar estudi vascular o neurològic.
  • Patologia psiquiàtrica que necessiti tractament en segon nivell.
  • Cardiopatia de moderat i alt risc per a l'activitat sexual.
  • Quan el pacient o el seu metge desitgen realitzar estudis addicionals.
  • Decisió de tractament de primera línia.

pujar==Com es tracta?==

La DE es considera un símptoma, no una malaltia, el tractament ha d'estar dirigit a la causa sempre que sigui possible i no només al tractament. El benefici del canvi d'estil de vida és d'especial importància en el cas de persones amb DE associada a comorbiditat vascular o metabòlica com la hipertensió o la diabetis (Wespes E, 2010). Existeixen dades que argumenten a favor de l'efecte beneficiós de la modificació radical dels hàbits de vida sobre la resposta erèctil, més de l'efecte favorable sobre la salut vascular i metabòlica (Esposito K, 2004). En alguns casos la modificació d'estils de vida, els canvis en l'ús de determinats fàrmacs o l'abandonament del consum de substàncies pot suposar la solució, l'actuació sobre factors de risc es pot realitzar de manera prèvia o al mateix temps que s'usen fàrmacs destinats a tractar la DE. La disponibilitat de fàrmacs que tracten amb èxit la DE no vol dir que hi hagi un tractament curatiu. Es pot parlar de possible curació quan la DE és psicògena, quan està ocasionada per lesions traumàtiques arterials en homes joves i en alguns casos d'etiologia endocrinològica. Després de la prostatectomia radical es proporcionaran més aviat millor fàrmacs proeréctiles bé sigui en forma de comprimits o en mitjançant injecció intracavernosa (Wespes E, 2010). La deficiència de testosterona pot estar ocasionada per insuficiència testicular o per insuficiència hipotàlem / hipofisària, és convenient que sigui estudiada en el segon nivell assistencial. En els casos en què s'han exclòs altres causes endocrinològiques d'insuficiència testicular es pot recórrer a tractament substitutiu amb testosterona, el seu ús està contraindicat en pacients amb història de càncer de pròstata o amb símptomes de prostatisme, la prescripció d'andrògens ha d'anar acompanyada de seguiment per detectar precoçment l'aparició de problemes de pròstata o fetge. El tractament amb testosterona pot millorar la resposta erèctil en provocar dilatació arterial dels cossos cavernosos però no és efectiu en tots els casos (Wespes E, 2010). Els pacients joves amb DE i antecedents de traumatisme perineal o pèlvic es poden beneficiar del tractament amb revascularització sempre que la lesió traumàtica estigui localitzada, siga reconegut per arteriografia i que la resta de l'arbre vascular estigui sa (Chantada V, 2010). Tractament de primera línia La primera línia de tractament està integrada pels inhibidors de la fosfodiesterasa tipus V (PDE5) els agonistes dopaminèrgics, els dispositius de buit i la teràpia psicosexual (Brotons FB, 2004). Inhibidors de la PDE5 L'enzim PDE5 hidrolitza la guanosin monfosfato (GMP) en el teixit cavernós del penis, convertint-la en GMP. La inhibició de la PDE5 augmenta el nivell de GMP, el que indueix relaxació de la musculatura cavernosa i vascular amb la consegüent vasodilatació i erecció del penis (Setter SM, 2005). El sildenafil , vardenafil i Tadalafil són inhibidors potents, reversibles i competitius de la PDE5.

  • Sildenafil . Primer inhibidor de la PDE5 disponible. És efectiu als 30-60 minuts després estimulació sexual, el seu efecte es redueix després d'un àpat copiós. La seva vida mitjana aproximada és de 4 hores, pot arribar a durar més de 10 hores. Es comercialitza en dosis de 25, 50 i 100 mg. Es recomana iniciar el tractament amb 50 mg, la dosi es modificarà segons els resultats i els efectes secundaris. Els assaigs clínics demostren beneficis significatius quan es compara amb placebo (Fazio L, 2004; Kostis JB, 2005; Montague DK, 2005). Ha demostrat millor resultat que el placebo en els casos de DE en pacients diabètics i sotmesos a prostatectomia radical. És el més conegut del grup.
  • Vardenafil . És efectiu als 30 minuts amb estimulació sexual, els menjars amb alt contingut gras poden fer que disminueixi la seva absorció. Les seves propietats farmacocinètiques i la seva vida mitjana són similars a sildenafil (de 4 a 10 hores aproximadament). Es presenta en comprimits de 5, 10 i 20 mg, la dosi de començament s'estableix en 10 mg i s'adapta en funció dels resultats i efectes secundaris (Setter SM, 2005; Markou S, 2004). Ha demostrat la seva utilitat comparat amb placebo en els casos de DE en pacients diabètics i sotmesos a prostatectomia radical.
  • Tadalafil . Efectiva als 30 minuts amb estimulació sexual. La seva absorció no està alterada pels aliments (Spark RF, 2011). La seva estructura química és diferent de les dues anteriors. Té una vida mitjana de 17.5 hores, el que permet la seva presa fins a 24 hores abans de l'activitat sexual. Es presenta en comprimits de 5, 10 i 20 mg. Es recomana iniciar amb una dosi de 10 mg (Facio, 2004; Setter SM, 2005). Els comprimits de 5 mg estan disponibles per seguir el tractament amb una presa diària de manera continuada, amb els mateixos resultats que la presa a demanda.

L'elecció d'un fàrmac sobre un altre dependrà de la freqüència del coit i de l'experiència personal, l'escassa disponibilitat d'estudis que comparin l'eficàcia entre ells no permet treure conclusions (Tolrà JR, 2006). L'usuari ha de conèixer la durada de l'efecte, els inconvenients i la manera d'utilitzar el fàrmac (Wespes E, 2010).

  • L'ús continuat d'inhibidors de la PDE5 en animals s'ha vist que prevé de manera significativa les alteracions intracavernoses en relació amb l'edat, la diabetis o després de la cirurgia. En les persones l'ús diari de 5 i 10 mg de tadalafil millora de manera significativa el IIEF-EF score i les relacions coitals satisfactòries comparat amb l'ús a demanda, és ben tolerat i permet les relacions sexuals sense necessitat de planificació. La majoria dels pacients que opten per la pauta contínua no mantenen la capacitat d'erecció després de l'abandonament del tractament (Seftel A, 2011; Wespes E, 2010). Es recomana no associar amb altres fàrmacs que es metabolitzen a través del citocrom PYP3A4, amb alcohol, precaució en insuficiència hepàtica, i es desaconsella en insuficiència renal crònica severa (Spark RF, 2011).


Taula 3. Característiques dels inhibidors de la PDE5 (Brotons FB, 2005; Fazio L, 2004; Setter SM, 2005).
Paràmetre Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Dosi oral en mg 25-100 5-10-20 10-20
Pic de concentració en minuts 60 40-60 120
Mitjana de vida en hores 3-4 4-5 17,5
Interacció amb aliments No
Interacció amb alcohol No No No
Excreció Femtes 80%

Orina 13%

Femtes 91-95%

Orina 2-6%

Femtes 61%

Orina 36%


Efectes secundaris:

Els tres fàrmacs presenten efectes secundaris similars, la majoria d'ells en relació amb la seva acció vasodilatadora perifèrica. Els més freqüents i comuns a tots ells són: cefalea, rubor, congestió nasal i dispèpsia. El sildenafil i vardenafil poden ocasionar alteració visual (canvi en la percepció dels colors) en un percentatge baix de casos. El tadalafil pot causar dolor lumbar en una proporció igualment baixa de pacients.S'ha observat una prolongació de l'interval QT amb el vardenafil el que obliga a tenir precaució en els pacients que utilitzin fàrmacs amb aquest mateix efecte (quinidina, procaïnamida, sotalol i amiodarona). Els efectes secundaris solen desaparèixer després de la seva utilització continuada, la taxa d'abandonament per aquest motiu és similar a placebo (Wespes I, 2010; Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005).

Contraindicació absoluta:

Els nitrats, tant els utilitzats amb finalitats terapèutiques (nitrat de isosorbide i nitroglicerina) com amb fins recreatius o estimulants (Amil nitrit), usats al mateix temps que els inhibidors de la PDE5 poden produir una hipotensió potencialment mortal (Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005).

Si un pacient desenvolupa angina mentre utilitza un inhibidor de la PDE5 ha d'usar un altre fàrmac i mai nitrits, si és necessària la introducció de nitrits es realitzarà transcorregudes 24 hores (48 si es tracta de tadalafil) i sota observació clínica acurada.

Contraindicacions i interaccions (Fazio L, 2004; Setter SM, 2005; Montague DK, 2005):

  • Isquèmia coronària activa.
  • Insuficiència cardíaca congestiva amb tensió arterial baixa.
  • Precaució en homes amb insuficiència renal o hepàtica severa.
  • Han de passar més de 24 hores entre la presa d'inhibidors de la PDE5 i l'ús de nitrits (48 hores si es tracta de tadalafil ).
  • No s'ha d'usar en pacients amb retinitis pigmentària.
  • Associació amb antagonistes alfa adrenèrgics (usats per a la hipertròfia benigna de pròstata). Sildenafil: no associar en dosis de 50 i 100 mg. Vardenafil: contraindicació absoluta d'associació. Tadalafil: es pot associar a tamsulosina.

Els tres fàrmacs del grup d'inhibidors de la PDE5 en gran mesura es metabolitzen per la via del citrocromo P450 CYP3A4, és recomanable ajustar la dosi quan s'usa associat a altres inhibidors (el ketoconazol, eritromicina, claritromicina i els inhibidors de la proteasa) fa que s'incrementi el nivell sanguini dels inhiibidores de la PDE5 el que faria cal reduir la dosi d'aquests (Wepes E, 2010). Absència de resposta: El tractament amb inhibidors de la PDE5 no és eficaç en tots els casos de DE, però davant el fracàs terapèutic és necessari revisar de nou factors com: l'absència d'estimulació sexual adequada; problemes amb la dosi; que el temps transcorregut des de la presa sigui suficient per aconseguir l'efecte o que per contra no sobrepassi el seu període d'acció i la coincidència de la presa amb menjars copiosos o amb contingut gras excessiu (Wespes E, 2010). Si no hi ha resposta amb una bona utilització, tot i tenir el mateix mode d'acció s'ha vist que és adequat intentar amb un altre fàrmac del grup.Una altra alternativa recomanable és el canvi a una pauta contínua d'administració. El fracàs de totes aquestes solucions ens portarà a recomanar una alternativa terapèutica diferent als inhibidors de la PDE5 (Wespes E, 2010). Agonistes dopaminèrgics Apomorfina sublingual. És un agonista dopaminèrgic que actua augmentant l'estímul proeréctil a través de la via nerviosa hipotalàmica.L'administració sublingual de 2 o 3 mg produeix en 20 minuts una concentració plasmàtica adequada i una ràpida aparició de l'acció amb uns índexs d'eficàcia del 28.5% al ​​55%, és menys eficaç que el sildenafil, l'efecte secundari més important és la nàusea (7%). S'indica en els casos de DE psicogènica, lesió orgànica lleu o moderada o en casos de contraindicació d'ús dels inhibidors de la PDE5 (Wespes E, 2010). El 2006 va ser retirada del mercat europeu per raons comercials després d'estar durant cinc anys amb la indicació de DE en sis països entre ells Espanya ( http://www.ema.europa.eu data de consulta 12 abril 2011). Dispositiu de buit Són dispositius que generen una pressió negativa que atrau la sang venosa al penis, es manté l'erecció mitjançant una banda externa que es col · loca a la base del penis per retenir el flux. No ha d'usar-se més de 30 minuts en cada ocasió. És un dispositiu que s'accepta millor en persones grans amb parella estable. Els efectes adversos que presenta són dolor en el penis amb sensació d'adormiment i retard en l'ejaculació. No recomanat en pacients amb trastorns de la coagulació o amb tractament anticoagulant (Wespes I, 2010; Fazio L, 2004). Teràpia psicosexual Els pacients amb problemes psicològics poden millorar amb la teràpia psicosexual sola o combinada amb tractament farmacològic. Els resultats de la teràpia psicosexual són molt variables (Melnik T, 2007; Wespes E, 2005). Es remetrà per a teràpia psicològica als pacients que ho sol · licitin i als que presenten trastorns psicològics severs que no responen al tractament. Tractament de segona línia Són la teràpia intracavernosa i la teràpia intrauretral (Brotons FB, 2004; Wespes E, 2010):

  • Injecció intracavernosa. Per al tractament mitjançant injecció intracavernosa el alprostadilo (prostaglandina E1) és el tractament més eficaç, té resultats superiors al 80% (Weber R, 2004). L'erecció apareix als 5-15 minuts al 60-90% dels casos, la durada depèn de la dosi injectada. Es recomana usar entre 5-40 mg per injecció (Wespes I, 2010; Fazio L, 2004) s'aconsella no aplicar més de tres injeccions setmanals amb un període mínim de 24 hores entre injeccions. El seu ús està contraindicat en homes amb hipersensibilitat al fàrmac i en els casos de risc de priapisme (leucèmia, mieloma múltiple, policitèmia o trombocitopènia). Com a efecte indesitjable es pot presentar erecció prolongada, dolor al penis i fibrosi (Wespes E, 2010). La dosi inicial de la injecció intracavernosa s'ha d'aplicar sota la supervisió directa d'un professional de la salut (Montague DK, 2005). S'ha d'advertir els pacients que siguin vistos per un uròleg si una erecció es prolonga més de quatre hores, de no aplicar tractament immediat es poden provocar lesions irreversibles en el múscul intracavernoso.Els pacients que han presentat erecció prolongada després de l'ús de alprostadilo (6%) han de disminuir la dosi en les injeccions (Wespes E, 2010).
  • Teràpia combinada. La combinació de fàrmacs permet obtenir avantatges de les diferents maneres d'acció de cada un d'ells i disminuir els efectes secundaris en usar dosis més baixes d'aquests. La combinació més utilitzada inclou paparerina (7.5-45 mg) fentolamina (0.25-1.5 mg) i alprostadilo (10-20μ) amb nivells d'eficàcia superiors al 90%. Una altra associació utilitzada és la de alprostadilo amb sildenafil, amb l'inconvenient dels efectes adversos. Són alternatives a estudiar en pacients seleccionats com a pas previ a la implantació d'una próstesis de penis (Wespes E, 2010).
  • Teràpia intrauretral. La postaglandina E1 es pot administrar en la seva presentació semisòlida per aplicació intrauretral, és una alternativa menys invasiva que la injecció, els assaigs clínics que el comparen amb placebo ofereixen bons resultats (Webber R, 2004), no hi ha estudis que comparin resultats del alprostadilo intrauretral amb el intracavernoso. Els efectes secundaris més freqüents són la hipotensió i el dolor de penis (Wespes E, 2010). Està comercialitzat a alguns països d'Europa i als EUA, no està comercialitzat a Espanya.